Для діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань легенів в клінічній практиці широко використовують цитологічні методи дослідження, які складаються з двох етапів: клінічного і мікроскопічного.

Клінічне дослідження дає уявлення про те, яким методом і як правильно зібрати матеріал, щоб одержати оптимальний результат у найкоротші терміни.

Існує два основних види матеріалу з легких, підлягають цитологічному дослідженню:

ексфоліативний матеріал - мокрота, яка буває спонтанною і скороченої, отриманої за допомогою різних подразників (відхаркувальних засобів, дратівливих інгаляцій та ін);
біопсійний матеріал, отриманий при трансторакальной голкові біопсії і за допомогою бронхологіческіх методів дослідження (чрезбронхіальная щипцевій біопсія легень, голкові біопсія легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, браш-біопсія та зішкріб слизової бронха, ендокавітарная біопсія, аспірату, бронхоальвеолярний лаваж - БАЛ).

Цитологічне дослідження проводять на основі вивчення макро-, мікроскопічного і цитологічного аналізу мокроти.

При дослідженні мазків, пофарбованих за гематологічної методикою, ряд ознак, властивих тій чи іншій тканині, виявляється значно яскравіше, ніж при дослідженні нативних препаратів. Це має суттєве значення для цитологічного висновку. Найбільш інформативною для цитологічного дослідження вважають мокроту, зібрану вранці, натщесерце, і яка зберігається не більше 2 - 4 год до початку дослідження.

Кількість проб, необхідних для дослідження при туберкульозі - дві-три, при підозрі на пухлину - п'ять-шість.

У хворих на активний туберкульоз легень мокротиння найчастіше гнійна або слизисто-гнійна. При мікроскопічному дослідженні препаратів слизисто-гнійної мокроти, пофарбованих за гематологічної методикою, виявляються скупчення мононуклеарних клітин, в основному альвеолярних макрофагів, лімфоцитів і епітеліоїдних клітин з домішкою невеликої кількості нейтрофілів у стадії деструкції.

При мікроскопічному дослідженні гнійного мокротиння число нейтрофілів зростає і стає переважаючим, іноді вони розташовуються на тлі казеозного некрозу.

У 14-32% хворих на активний туберкульоз легень можна виявити елементи епітеліоподібно-клітинної гранульоми: епітеліоїдних клітини і гігантські клітини Пирогова-Лангханса. Крім цього, в мокроті часто зустрічаються скупчення еозинофілів, поява яких частіше пов'язане з прийомом хіміопрепаратів, але може бути також проявом місцевих алергічних реакцій на туберкульозну інфекцію.

Цитологічна картина мокротиння хворих на туберкульоз має деякі особливості. Вона відрізняється своєрідним рожево-фіолетовим фоном, обумовленим наявністю казеозного детриту, що розташовується у вигляді аморфних мас, і нейтрофілами переважно в стадії повного розплавлення.

Певне діагностичне значення має виявлення так званої тетради Ерліха, складовими елементами якої є обвапнені еластичні волокна, кристали холестерину, солі аморфних фосфатів, МБТ, частіше у вигляді дрібних осколків; іноді знаходять неповну тетраду. Її наявність вказує на загострення старих, зазвичай звапніння, вогнищ в легенях.

Зазначена вище цитологічна картина мокротиння характерна переважно для виражених активних форм туберкульозу. При неактивному і менш вираженому туберкульозному процесі мокротиння не має специфічних цитологічних рис. У цих випадках виявляються тільки клітини плоского епітелію, альвеолярні макрофаги і нейтрофіли, що не є специфічним для туберкульозу. Подібна картина спостерігається при різних процесах в легенях і верхніх дихальних шляхах нетуберкульозного походження.

Цитологічне дослідження мокротиння найбільш показано при диференціальної діагностики туберкульозу та пухлин легенів, грибкових ураженнях, гемосидерозі, аденоматоз, середостіння-легеневої форми лімфогранулематозу.

Цитологічне дослідження матеріалу біопсії. Найбільшого поширення в останні десятиліття отримали бронхологіческіх методи взяття біопсійного матеріалу для цитологічного дослідження. Це пов'язано з їх малою травматичністю в порівнянні з іншими методами (трансторакальной голкові і відкритою біопсією легенів) і можливістю проведення комплексу біопсій у одного хворого, що дозволяє підвищити результативність дослідження.

Метод трансторакальной голкові біопсії легені показаний при негативних результатах цитологічного дослідження мокротиння і матеріалу, отриманого при бронхоскопії. Найкращі результати цитологічного дослідження при використанні вищевказаного методу отримують при наявності туберкульом і великовогнищевий змін в легенях, розташованих субплеврально.

Ефективність цих методів різна при різних захворюваннях, а також залежить від кваліфікації бронхолог, хірурга і цитолога, правильного вибору виду біопсії.

При взяття матеріалу за допомогою трансторакальной голкові біопсії легені і комплексу біопсій при бронхоскопії препарати готує лікар, що виконує дослідження, або спеціально навчена медична сестра. Після висушування їх на повітрі препарати доставляють у лабораторію, де фарбують гематологічними барвниками.

При мікроскопічному дослідженні туберкульозне запалення проявляється в основному двома морфологічними критеріями: формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом і освітою, частіше в їх центрі, казеозного некрозу, що представляє собою аморфні безструктурні маси фіолетового кольору, які часто містять вкраплення солей вапна.

При туберкульозі частіше зустрічаються гігантські клітини Пирогова-Лангханса.
При тривало поточному туберкульозному запаленні спостерігаються наявність фіброзних змін, кальцинація ділянок казеозного некрозу. При розрідженні казеозних мас відзначається виражена нейтрофільна інфільтрація, дистрофічні зміни епітеліальних клітин.

Складність диференціальної діагностики туберкульозу та інших гранулематозних захворювань легень з морфологічної точки зору полягає в тому, що легке на будь тривало протікає запалення як специфічної, так і неспецифічної природи, на будь персистуючий в тканинах агент органічної та неорганічної природи реагує щодо мономорфной картиною, що супроводжується в більшості випадків утворенням гранульом, які за різних захворюваннях мають свої морфологічні особливості, не завжди, на жаль, дозволяють диференціювати ці захворювання.

Тому при проведенні диференціальної діагностики туберкульозу з іншими гранульоматозними і дисемінований процесами в легенях найбільш ефективним є паралельне застосування чрезбронхіальной щипцевій біопсії легені, доповнене БАЛ з використанням для їх вивчення комплексу цитологічних методів дослідження.

Цитологічне дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ-рідина). БАЛ вважається одним з найбільш безпечних методів отримання діагностичного матеріалу, а можливість його багаторазової повторюваності є важливою умовою для інструментального контролю перебігу патологічного процесу в легені.

Для цитологічного дослідження БАЛ-рідини достатньо 10 мл змиву, який відразу ж після отримання його від хворого фільтрують через чотири шари марлі або дрібну металеву сітку в центрифужну силіконізований пробірку. Після цього визначають цитоз (кількість клітин в 1 мл змиву) і відсоток життєздатності альвеолярнихмакрофагів в камері Фукса-Розенталя.

Залишилася профільтровану БАЛ-рідина центрифугують при кімнатній температурі протягом не менше 10 хв зі швидкістю 1500 об / хв на звичайній центрифузі або цітоцентріфуге. З осаду готують мазки, які висушують, фіксують і забарвлюють фарбою Романовського протягом 4 хв.

Ендопульмональная цитограма визначається на підставі підрахунку 500 клітин; при цьому враховують альвеолярнімакрофаги, лімфоцити,
нейтрофіли, еозинофіли, базофіли та ін Клітини бронхіального епітелію при підрахунку цитограми БАЛ-рідини не враховують.

Клітинний склад БАЛ-рідини у здорових некурящих осіб містить 93 ± 5% альвеолярнихмакрофагів, 7 ± 1% лімфоцитів і менше 1% нейтрофілів, еозинофілів, базофілів. Загальна кількість клітин в
1 мл змиву варіює в середньому від 0,002 до 0,15, 0; життєздатність альвеолярнихмакрофагів 90% і більше.

При різних патологічних процесах відбуваються зміни в співвідношенні клітинних елементів БАЛ-рідини, причому ці зміни мають певну спрямованість залежно від етіології та активності захворювання.

При туберкульозі поряд з лімфоцитозом (25-60%) відзначається збільшення кількості нейтрофілів, в основному при вторинних формах активного специфічного процесу (фіброзно-кавернозний і цірротіческій туберкульоз).

При первинному туберкульозі з ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів відзначається лімфоцитоз. Співвідношення лімфоцитів і нейтрофілів в ендопульмональной цитограмме при туберкульозі залежить від форми, поширеності та активності специфічного процесу, а також наявності супутніх неспецифічних запальних захворювань бронхів і легенів. Можливо виявлення типових МБТ або їх зернистих куль £-форм.

При різних формах туберкульозу у фазі стабілізації та зворотного розвитку процесу ендопульмональная цитограма близька до норми.

Для саркоїдозу і екзогенно-алергічного альвеоліту характерний лімфоцитоз в активній фазі процесу поряд зі збільшенням вмісту загальної кількості клітин. Втім, при саркоїдозі лімфоцитоз відображає ступінь активності процесу і не залежить від форми захворювання.

При ряді захворювань (злоякісні новоутворення, гемосидероз, гистиоцитоз, альвеолярний протеіноз, мікози, ехінококоз тощо) у БАЛ-рідини виявляють клітини і специфічні ознаки, характерні для цих захворювань, що дозволяють встановити діагноз, що особливо важливо при наявності протипоказань до біопсійним методам.