Вроджений вивих стегна - це важке захворювання опорно-рухового апарату, що приводить до інвалідності. Однією із самих основних цілей дитячої ортопедії досі є раннє виявлення цієї хвороби, тому як повне одужання можливе виключно в перші кілька тижнів після народження.
Даний порок характеризується тим, що недорозвиненими виявляються всі елементи кульшового суглоба. Порушується співвідношення головки стегнової кістки і кульшової западини. Це проявляється в трьох різних варіаціях: нестійке стегно, вроджених вивих стегна і вроджений підвивих.
Найчастіше двостороннього зустрічається односторонній вивих, а у дівчаток він спостерігається в п'ять разів частіше, ніж у хлопчиків.

Вроджений вивих стегна у дітей є наслідком початковій стадії дисплазії тазостегнових суглобів, що полягає у порушенні анатомічних утворень суглоба.
Причини виникнення захворювання
Причини виникнення вродженого вивиху стегна досі не до кінця вивчені. Є багато теорій, які так чи інакше намагаються пояснити механізм появи цієї хвороби, але всі вони вимагають великих підтверджень.
Причини появи захворювання можуть бути різними: порок первинної закладки всього опорно-рухового апарату, гормональні порушення, затримка розвитку плоду всередині утроба матері, токсикоз, що супроводжується порушенням білкового обміну, спадкова дисплазія суглобів і багато іншого.

Патогенез вродженого вивиху має пряму залежність з попереднім його підвивихи або дисплазією (нестійкістю) стегна.
Дисплазія стегна - це вроджена неповноцінність суглоба, яка обумовлена ​​неправильним його розвитком і яка веде до вивиху або підвивиху головки кістки. Якщо відразу після народження з'являється дисплазія і при цьому відсутня оперативне лікування, до моменту початку ходьби у дитини розвинеться вроджений вивих стегна.
Ступені вивиху стегна

Розрізняють 5 ступенів вивиху:
1. Перша ступінь - голівка розташовується латерально і визначається скошенность клубової кістки (тобто дисплазія).
2. Друга ступінь - голівка стегнової кістки знаходиться вище лінії v-образних хрящів.
3. Третя ступінь - вся головка розташовується над краєм западини.
4. Четверта ступінь - головка покрита тінню від крила клубової кістки.
5. П'ята ступінь - високе стояння головок у частини клубової кістки.
Так як рентгенологічне обстеження стає можливим тільки на четвертому місяці життя дитини, часто використовується метод ультрасонографії, який дозволяє виявити зміни вже на другому тижні.

Симптоми захворювання
Є кілька симптомів, за якими можна визначити наявність або відсутність вродженого вивиху стегна у дитини.
Головним симптомом дисплазії стегна у дітей є недуже обмеження розведення зігнутих ніг дитини під певним (прямим) кутом. У новонароджених підвищений тонус м'язів, тому повне розведення стегон у бік неможливо, але різниця в кутах відведення є і вона говорить про те, що голівка стегна в вертлюжної западині децентралізована. У нормі, ноги повинні відводитися до кута в 90 градусів. Іноді неможливість відведення стегна говорить про наявність іншого захворювання, наприклад, про спастичному паралічі або патологічному вивиху стегна.

Про наявність захворювання свідчать і асиметричні складки на стегнах і сідницях. Їх можна розглядати, уклавши дитини на живіт. Ознака є досить сумнівним, оскільки дитина весь час буде крутитися, більше того ця ознака може зустрічатися при інших захворюваннях, але звернути на нього увагу все ж варто.
Підвивих стегна характеризується симптомом клацання, який свідчить про перескакуванні голівки через край кульшової западини. При приведенні ніг дитини до середньої лінії, головка вправляється назад і знову лунає клацання. При цьому ніжки новонародженого трохи здригаються. Клацання не варто плутати з невеликим хрестом, який для дітей такого віку є нормальним, тому як темп зростання зв'язок і кісток ще не стабілізований.

Вкорочення нижньої кінцівки є ще одним симптомом наявності вродженого вивиху. У перші місяці він зустрічається вкрай рідко.
Зовнішня ротація ноги - це теж ознака. У цьому випадку нога дитини ніби вивернута назовні. Найкраще це помітно під час сну дитини, але вона буває і при зовнішній клишоногості, тому для повної діагностики необхідно звернутися до лікаря.
При вивиху стегна порушується загальна цілісність ходи. При односторонньому вивиху спостерігається пріхрамиваніе з характерним відхиленням тулуба убік вивиху і нахилом таза в хвору сторону. При двосторонньому вивиху хода виглядає «качиної», так як має нахил вперед з утворенням лордозу.

Діагностика
При виявленні даних симптомів краще відразу ж звернутися лікаря, не чекаючи рентгенологічного обстеження, яке стає можливим тільки на четвертому місяці життя. Процедуру рентгена проводять в положенні лежачи, з розведеними вбік ногами, які повинні бути розташовані симетрично.
До рентгенологічних ознаками дисплазії стегна ставляться, пізніше поява ядер окостеніння кістки і явна скошенность краю западини тазостегнового суглоба.
Для діагностики захворювання важливі і такі фактори, як наявність дисплазії у одного або обох батьків, формування «великого плоду», або ж токсикоз при вагітності. Ризик вродженої патології в цих випадках значно збільшується. Таких дітей автоматично відносять до групи ризику.
Діагноз «дисплазія», а після - «вроджений вивих стегна» часто ставлять після рентгена та ультразвукового дослідження.

Особливості захворювання
Самою важливими критерієм у лікуванні вродженого вивиху стегна є факт того, що чим раніше воно розпочато, тим більше у пацієнта шансів на повне одужання. Максимальний же вік, при якому можна домогтися успіху - два-три роки. Якщо дитину не лікувати до цього віку, надалі без операції вже не обійтися.
Ще однією особливістю захворювання є те, що воно довгий час ніяк не виявляється. Багато батьків починають помічати, що з дитиною щось не так тільки тоді, коли він вже починає ходити і при цьому кульгати. У цій ситуації час вже втрачено і, швидше за все дитині чекають важкі операції, можливо інвалідність. Без відповідного рентгенівського знімка або знімка УЗД, а так само лікаря, здатного діагностувати хворобу, її практично неможливо побачити і розпізнати.

Найчастіше вивих стегна намагаються вправити самостійно, проте наслідки таких процедур можуть проявитися коли і як завгодно.
Статистика по даному захворюванню
Дитяча інвалідність у зв'язку з цим захворюванням зростає з кожним роком. За останні кілька років кількість хворих з вродженим вивихом стегна зросла на 60%. У дітей у віці семи-восьми і дванадцяти-п'ятнадцяти років відбувається погіршення стану. З'являється біль, кульгавість посилюється, що викликано гормональними змінами.
Вроджений вивих стегна поширений у всіх країнах, але є і расові особливості поширення. Наприклад, в США чисельність хворих серед білого населення більше, ніж серед афроамериканців. У Німеччині дітей з цим захворюванням народжується менше, ніж у Скандинавських країнах.

Є певний зв'язок і з екологічною обстановкою. Наприклад, захворювання дітей у нашій країні коливається в межах двох-трьох відсотків, а в країнах з менш благополучними умовами сягає дванадцяти відсотків.
На розвиток хвороби впливає і туге сповивання ніг немовляти в випростаному стані. У народів, у яких прийнято сповивати дітей таким чином, дисплазія стегна зустрічається частіше, ніж у інших. Підтвердженням цього факту є те, що в 70-х роках в Японії була змінена традиція туго сповивати новонароджених, і результат не змусив себе чекати. Вроджений вивих стегна знизився з 3,5% до 0,2%.

У 80% випадків, вродженим вивихом стегна страждають дівчатка. У десять разів частіше дане захворювання зустрічається у тих, чиї батьки мали які-небудь ознаки цієї хвороби. Частіше уражається лівий тазостегновий суглоб (у 60%), ніж правий (20%) або обидва (20%).
Лікування
Лікування вродженого вивиху стегна може бути консервативним або оперативним (хірургічним). Якщо діагноз ставиться правильно і вчасно, то досить консервативних методів, проте якщо діагноз поставлений пізно, то без операції вже не обійтися.

При консервативному лікуванні дитині підбирається індивідуальна шина, що дозволяє утримувати його ноги під прямим кутом і відведеними в області тазостегнового суглоба. Ця поза сприяє їх правильному розвитку і формуванню.
Вправлення головки має проходити поступово, повільно, щоб не допустити виникнення нової травми. Якщо перестаратися, можна пошкодити тканини суглобів.
Одним з провідних методів є консервативне лікування і чим швидше вдається досягти зіставлення голівки стегна з кульшової западини, тим більш комфортні умови створюються для подальшого правильного розвитку кульшового суглоба. Самим ідеальним терміном для початку лікування вважається перший тиждень життя дитини, коли зміни западини і пов'язці кістки мінімальні.

Неоперативне лікування
Лікування вивиху повинне бути раннім, функціональним і найголовніше щадним. Неоперативний тип лікування являє собою вправи ЛФК, покликані усунути контрактури м'язів стегна. Це легкі руху в області кульшового суглоба у вигляді згинання та розгинання, обертальних рухів і розведення стегон. Подібні вправи проводять від восьми до десяти разів за добу, по десять-двадцять разів за заняття.

Неоперативне лікування так само включає в себе легкий масаж сідниць, задньої поверхні стегон і спини. Важливим елементом так само є широке сповивання на подушці Фрейка. Це дозволяє ніг новонародженого перебувати в положенні відведення постійно. Головка центрується в вертлюжної западині і розвивається нормально.
Потім у чотири місяці робиться рентгенологічний знімок, і лікар визначає подальшу тактику лікування. Найчастіше лікування за допомогою шини продовжують ще протягом півроку, а ходити дитині не дозволяють до одного року. Спостереження у ортопеда має проходити до п'яти років за умови успішного результату раніше призначеного лікування.
У дітей, яким більше року часто прописують вправлення стегна за допомогою ліпкопластирного витягнення, яке було запропоновано Соммервіль. Після накладення таких пластирів на ноги пацієнта, ноги встановлюють у тазостегнових суглобах під кутом в 90 градусів. Поступово, через кілька тижнів досягається повне відведення суглобів до кута близького до 90 градусів. У такому положенні ноги дитини фіксують гіпсовою пов'язкою на той термін приблизно на півроку. При безуспішності цього методу найчастіше прописується оперативне лікування.

Можливі ускладнення неоперативного лікування
Найчастішим і важким ускладненням вивиху стегна є дистрофічний процес в головці кістки. Основна роль у цьому випадку належить порушення кровообігу, яке може бути викликане нефізіологіческім становищем кінцівки. Клінічним проявом такого порушення кровообігу в стегнової кістки є біль. Активні рухи або відсутні, або дитина погано рухає хворою ногою. У цьому випадку пасивні рухи стають болючими.
У деяких випадках можливе вибачення дефекту головки. Він може спостерігатися в латеральної і медіальної частинах.

Оперативне втручання
Хірургічне втручання потрібне в запущених і важких випадках. Пізніше виявлення вродженого вивиху змушує вдаватися до відкритого вправлення стегнової кістки в вертлюжної западини.
При хірургічному втручанні ортопеди завжди враховують ступінь вивиху стегна, вік дитини, ступінь анатомічних змін, ефективність чи не ефективність пройденого курсу консервативного лікування.

При односторонньому вивиху стегна слід враховувати деякі фактори при показаннях до вправляння вивиху оперативним шляхом, а саме, високе зміщення головки кістки і потовщення кульшової западини. Лікування дітей до трьох років варто починати з поступового та закритого вправляння і виключно при невдачі переходити до операції.
При двосторонніх вивихах стегна відкрите вправлення не повинно проводитися зовсім. Таким пацієнтам спочатку призначається консервативне лікування, яке спрямоване на поліпшення тонусу м'язів і поліпшення ходи в цілому.

З хірургічного втручання найбільшого поширення набули операції по створенню навісу по Лоренцу, а так само остеотомія Шанца. Ці методи спрямовані на отримання певного упору для кістки, який досягається шляхом створення навісу на рівні крила клубової кістки (цей навіс називається навіс Кеніга).
Подібними операціями можна добитися великого успіху в поліпшенні ходи, але у деяких хворих з часом і біль, і кульгавість поступово повертаються.
Найчастіше такі операції проводяться у дорослих, у дітей ж вони закінчуються випрямленням вузла після остеотомії по Шанцев.
Поширеними є і позасуглобні операції, які зберігають всі наявні адаптаційні механізми і створюють сприятливі умови. У дитячому віці краще всього операція Солтера, в дорослому - операція Хіарі.

Ускладнення після операції
Відкрите вправлення вродженого вивиху відноситься до числа травматичних операцій, які проходять з великими крововтратами, які зростають тоді, коли операцію доводиться доповнювати остеотомією кістки або ж реконструкцією краю вертлюгової западини.
Після подібних кістковопластичних операціях в організмі людини відбуваються досить значні гемодинамічні зрушення, які є відповідною реакцією організму на наркоз і загальну крововтрату.

Ортопеди ділять ускладнення на два види: місцеві і загальні. До місцевих належать нагноєння в області рани, релюксаціі, а так само остеомієліт головки стегнової кістки. До загальних - шок, гнійний отит, пневмонія.
Важким ускладненням вважається пошкодження кістки, а саме перелом вертлюжної западини або перелом шийки стегнової кістки.

Реабілітація після хірургічного втручання
Завданням реабілітації після оперативного втручання є поліпшення стану м'язів і відновлення обсягу рухів у прооперованої кінцівки, а так само навчання правильної ходьбі.
Вся реабілітація ділиться на кілька періодів:
• іммобілізаційний;
• відновлювальний;
• період навчання правильної ходьбі.
Період іммобілізації триває кілька тижнів і проходить з пов'язкою в положенні згинання під кутом у тридцять градусів.
Період відновлення починається приблизно з п'ятої або шостої тижні після операції, коли у пацієнта знімається пов'язка і встановлюється шина Віленського з вантажем в один - два кілограми.

Відновлювальний період підрозділяється на два етапи:
1. Етап пасивних рухів.
2. Етап пасивних і активних рухів.
Завданнями першого етапу є збільшення обсягу пасивних рухів у суглобі. Метою другого є зміцнення відвідних м'язів стегон, а також м'язів спини і живота.
ЛФК починається з простих рухів, а потім, поступово, навантаження збільшуються, амплітуда рухів змінюється.
Період навчання правильної ходьбі є заключним етапом реабілітації і триває близько півтора років. Його основною метою є відновлення нормальної ходьби після довгої іммобілізації. Для того щоб хода була рівною, без погойдувань, хворому потрібен час і терпіння. У цьому допомагає спеціальна доріжка зі слідами «стоп», заняття на яких поступово збільшуються з десяти хвилин до тридцяти.

Ефективність реабілітації контролюється лікарем за допомогою рентгенологічних, електрофізіологічних і біохімічних даних.