Набряк спинного або головного мозку - термін, під яким розуміють патологічний процес, при якому відбувається накопичення надлишкової рідини в клітинах і міжклітинному просторі, через що відбувається збільшення обсягу мозку. Слід зазначити, що в медичній літературі даний термін взагалі відсутня, тому немає єдиного його опису. Раніше ця патологія називалася «набряком і набуханням мозку», основними проявами якого були здавлювання і раздвигание надлишкової рідиною клітин, через що порушувався транспорт кисню і обмін речовин, що призводило до загибелі клітин. Але «чистої» формулювання терміну «набряк» немає і донині.

При цьому виділений цілий ряд різних видів набряку, класифікація яких проводиться відповідно з причинами його розвитку. Так, розрізняють травматичний, токсичний, пухлинний, післяопераційний, ішемічний, запальний і гіпертензивний набряк мозку.

Про класифікацію по патогенезу
Патогенез різних видів набряку може бути різним. У такій класифікації виділяють три основних види - вазогенного, цитотоксичний та інтерстиціальний.
Вазогенного набряк практично повністю залежить від порушень проникності ГЕБ (гематоенцефалічний бар'єр), який в нормальному стані не повинен пропускати позитивно заряджені іони, основним завданням яких є забезпечення осмотичного тиску. Таким чином гематоенцефалічний бар'єр регулює вміст міжклітинної води. Якщо ж гематоенцефалічний бар'єр стає проникним, то накопичення води в тканинах мозку буде збільшуватися при підвищенні кров'яного тиску в капілярах і зменшуватися при його падінні. Набряк такого типу зустрічається при розвитку пухлин мозку, мікроемболіі судин, оклюзії сонних артерій і т. п.

Взагалі цей тип набряку зустрічається найчастіше, а причиною його розвитку зазвичай стає підвищення проникності капілярів, через стінки яких просочуються білки в позаклітинний простір, а за ними проходить вода. Характерно і те, що судини стають проникними для контрастних речовин, які використовуються при магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії, завдяки чому досить швидко виявляється вогнище ішемії.

Цитотоксичний набряк увазі «набухання» мозку, яка має на увазі збільшення кількості внутрішньоклітинної води. Морфологічно це проявляється появою набряку астроцитів, які прилягають до кровоносних судин. При цьому тіла нейронів не страждають від набухання до того моменту, поки не відбувається повна загибель гліальних клітин, які їх оточують. Такий тип набряку зазвичай розвивається відразу після травми мозку, яка може відбутися при гіпоксії, наприклад. Через зниження метаболізму порушується робота клітинної мембрани, що призводить до накопичення в клітині натрію, після чого в клітці починає накопичуватися вода.

Причиною ж розвитку інтерстиціального набряку зазвичай є гідроцефалія. У цьому випадку через порушення відтоку спинномозкової рідини починає підвищуватися тиск у шлуночках головного мозку. Це тиск і призводить до того, що починається швидка фільтрація води в тканину мозку.
Прояви і симптоми набряку мозку
Потрібно відзначити, що зазвичай клінічна картина при такому процесі практично завжди однакова незалежно від патогенезу. Вона звичайно складається з трьох груп симптомів - стовбурових, вогнищевих та синдрому внутрішньочерепної гіпертензії.

Стовбурова симптоматика може проявляти себе порушеннями кровообігу, дихання, спостерігається пригнічення реакції зіниць. Симптоми даного типу є жізнеугрожающімі.
Але в першу чергу проявляється саме синдром внутрішньочерепної гіпертензії, який розвивається через швидке збільшення кількості рідини в площині черепа, яка є закритим простором, а значить відбувається підвищення тиску рідини на мозок, що проявляється характерною головним болем, яка, за відчуттями, «розпирає »череп зсередини. Такий біль супроводжується нудотою і блювотою, яка виникає в моменти найбільшої інтенсивності больових відчуттів, знижується рівень свідомості. Якщо внутрішньочерепна гіпертензія існує досить довго, то вона стає добре помітною на рентгенограмах - наголошується остеопороз спинки турецького сідла, посилення пальцевих вдавлення і т. д.

Вогнищева симптоматика проявляється в тих випадках, коли набряк локалізується в окремих областях мозку, через що порушується їх робота і випадає надані їм функції.
Лікування набряку мозку
Усунення обговорюваної проблеми - одна з найскладніших завдань для будь-якого, навіть самого кваліфікованого лікаря. Ситуація ускладнюється тим, то в даному випадку «на кону» стоїть життя пацієнта і неправильні дії можуть призвести до його смерті.

Основне завдання лікаря в гострий період хвороби полягає у відновленні нормального рівня ЦПД (церебрального перфузійного тиску), оскільки саме від нього залежить надходження необхідних речовин до нейронів і достатність кровопостачання. При обговорюваної проблеми ми маємо підвищений внутрішньочерепний тиск, що знижує ЦПД з усіма витікаючими наслідками. Для усунення високого внутрішньочерепного тиску робляться такі заходи:
• підтримують оксигенацію;
• усувають і попереджають появу ноцицептивних і больових реакцій
• усувають судоми і рухове збудження;
• підтримують нормальну температуру тіла;
• призначають діуретики;
• проводять помірну гіпервентиляцію;
• усувають причини, які порушують відтік з порожнини черепа.

Всі описані заходи вписуються в концепцію «консервативного» лікування, але в даній ситуації воно не завжди виявляється ефективним. У такому випадку необхідно проведення операції. Звичайно проводиться трепанація черепа, основне завдання якої - зниження внутрішньочерепного тиску. Така декомпрессионная операція передбачає видалення кісткового клаптя. При цьому слід розуміти, набряк спинного або головного мозку - проблема дуже серйозна, лікування якої досить складне, оскільки в цій ситуації лікарю доводиться приймати рішення досить швидко, не допускаючи при цьому помилок.
У чому специфіка при лікуванні цитотоксичного набряку?
Хоча прояви даного виду набряку не відрізняється від інших видів, але лікування при ньому дещо відрізняється, оскільки саме захворювання має досить специфічні причини. У цьому випадку лікар намагається слідувати концепції Рознера, відповідно до якої слід підтримувати артеріальну гіпертензію, для чого застосовується гіперволемія, інфузійна терапія і призначаються вазопресори.

Такий метод лікування показує гарні результати, якщо був збережений механізм саморегуляції кровообігу мозку, не відбулося ушкоджень гематоенцефалічний бар'єр, а гіпертензія при цьому не виходить за межі ауторегуляції у конкретного пацієнта. Як показує практика, у такому випадку черепно-мозкова травма легше протікає, ніж у тих випадках, коли пацієнти мають знижений або нормальний тиск.
Найбільш характерною рисою лікування цього виду набряку є застосування осмодіуретиків, наприклад - манітолу, який має властивість підвищувати осмолярність крові, завдяки чому виводиться зайва рідина з клітин мозку. У той же час при вазогенного набряку такий препарат призначати ризиковано, оскільки може спрацювати феномен «віддачі» (в даному ж випадку завдяки вільному проникненню через гематоенцефалічний бар'єр в тканини мозку манітолу значно підвищується внутритканевая осмолярність, збільшується надходження рідини і набряк швидко наростає).
При такій формі хвороби застосовується барбітуровий наркоз, який дає можливість знизити мозкову діяльність і дає хороший протинабряковий ефект.

Відмінні риси лікування вазогенного набряку
У даному випадку концепція Рознера застосовуватися не може, а використовується майже протилежна їй концепція Лунда, яка передбачає використання вазоконстрикторів і гіповолемії, що дозволяє створити артеріальну гіпотензію. Особливістю терапії в даному випадку є застосування глюкокортикоїдів, завдяки яким зменшується проникність ГЕБ, що дає помітний позитивний ефект. При інших видах захворювання застосування таких препаратів часто неефективно.

Які відмінності при набряку спинного мозку?
Загалом суть морфологічних і функціональних змін при набряку спинного мозку практично аналогічна змін в головному мозку. Причинами розвитку такого стану може бути травма (і наступна за нею гіпоксія), вторинні судинні порушення, запальні процеси. Найбільш помітним відмінністю є те, що клінічно дана проблема буде проявляти себе спинальним шоком з усіма витікаючими наслідками.
Терапія при таких станах зазвичай переслідує завдання нормалізацію обсягу спинного мозку, для чого застосовуються препарати форсованого діурезу, які регулюють електролітний обмін. При цьому повинен постійно контролюватися водно-електролітний баланс. Осмотичні діуретики не використовуються через ефект «віддачі».

Досить важливу роль у лікуванні відіграє глюкокортикоидная терапія, яка повинна стабілізувати клітинні мембрани, завдяки чому попереджається накопичення в травмованих тканинах катехоламінів. Застосовуються також мембранні протектори, які називають ноотропами.